B-4, r. 1 - Regulation respecting the forms required for applications for authorization referred to in sections 31, 48 and 50 of the Cultural Property Act

Schedule Disposition versions

2012-09-01

FORM 1

(s. 2)

 	FORMULE 1
	Dossier no:
	(à l’usage du ministère)	
DEMANDE D’AUTORISATION FAITE EN VERTU DES
ARTICLES 31, 48 ET 50 DE LA LOI SUR LES BIENS CULTURELS
Concernant: 	
Désignation de l’immeuble ou du bien:
Adresse: 	
			numéro civique				rue, avenue, route
Numéro de cadastre:	
Municipalité:	Code postal: 	
Demandeur (individu)
Nom:	Tél.: Rés.: 	Bur.: 	
		(en lettres moulées)
En qualité de: propriétaire  c,	mandataire* c,	locataire* c,	autre* c,
Préciser: 	
* (Joindre copie du mandat ou autorisation du propriétaire)
Adresse: même que l’immeuble ou le bien c	ou comme suit  c
Adresse: 	
			numéro civique				rue, avenue, route
Municipalité:	Code postal: 	
Demandeur (société, corporation, organisme public…)
Dénomination: 	
Représentant autorisé*: Nom: 	Titre: 	
Lieu d’affaires: 	Tél.: 	
*(Joindre copie de l’autorisation ou de la résolution)
Nature de l’opération projetée:
c	Division, subdivision, redivision, ou morcellement de terrains
c	Modification de l’aménagement, l’implantation, la destination ou l’usage d’un immeuble;
c	Construction, réparation, transformation ou démolition impliquant notamment les dimensions, l’architecture, les matériaux ou l’apparence extérieure d’un immeuble.
c	Restauration
Enseigne ou panneau réclame 	c Affichage	  c Modification	  c Démolition
Préciser et décrire l’opération projetée: (si nécessaire annexer feuille additionnelle)c 	
	
	
	
Utilisation actuelle: 	Future: 	
Dans le cas d’une construction, êtes-vous propriétaire du lot à bâtir:	c oui	c	 non
Date prévue du début de l’opération: 	Durée prévue de l’opération:	
Le soussigné, après avoir communiqué avec la direction régionale pour connaître les renseignements et documents requis par la ministre pour l’examen de sa demande, annexe à la présente les renseignements et documents suivants: 
c photos	 c plan de localisation	 c plan et devis	  c autres (préciser):
			
							
Le soussigné certifie par les présentes qu’aucune opération pour laquelle l’autorisation est requise n’a été entreprise avant la date de la présente demande d’autorisation et que les documents et renseignements soumis au ministre sont exacts au meilleur de sa connaissance.
Signé:	le								
À l’usage du ministère
ACCUSÉ DE RÉCEPTION
c Dossier complet reçu par: 	le 	

R.R.Q., 1981, c. B-4, r. 1, Form 1.